Return Patient Medical History Form (Formulario de Actualización de la Historia Médica del Paciente)


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  • COVID 19 Questions (Preguntas)
  • Treatments (Tratamientos)
  • Please note, a member of our office team will contact you prior to treatment being performed to gain verbal consent. (*Favor de tener en cuenta que un miembro de nuestras oficinas lo contactará antes de que se realice el tratamiento para obtener consentimiento verbal.)

  • - By electing to type your name or sign the keypad below you are agreeing to an electronic signature. Your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this agreement. (Al elegir escribir su nombre o al firmar con el teclado, usted acepta el uso de la firma electrónica. Su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este documento).

    - I agree the above is completed and accurate to the best of my knowledge. (Estoy de acuerdo con que lo anterior está completo y acertado conforme a mi saber y entender)


  • - Electronic signature agreement (Contrato con Firma Electrónica)